近日，省醫(yī)保局、省財政廳聯(lián)合印發(fā)了《云南省基本醫(yī)療保險基金預付管理辦法》（云醫(yī)保〔2025〕5號）（以下簡稱《預付管理辦法》），現(xiàn)對有關內容解讀如下。
??? 一、制定背景
??? 2024年11月，國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《關于做好醫(yī)保基金預付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號），從國家層面統(tǒng)一了預付金的政策內容和撥付條件，規(guī)范了預付金撥付流程管理、會計核算和基金監(jiān)督。同時，要求各省結合實際情況制定、修改和完善本地預付金管理辦法和實施細則，通過預付部分醫(yī)保基金的方式幫助定點醫(yī)療機構緩解醫(yī)療費用墊支壓力，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，激勵定點醫(yī)療機構更好地為參保人員提供醫(yī)療保障服務。
??? 二、主要內容
??? 《預付管理辦法》共七章二十五條，主要內容包括預付金制度安排、申請條件及預付標準、預付程序、預付金管理、會計核算、預付金監(jiān)督等內容。《預付管理辦法》全面涵蓋國家關于醫(yī)保基金預付工作的要求，結合我省實際從四個方面進行了細化。一是細化定點醫(yī)療機構申請預付金的條件。二是明確預付標準，年度預付金額度為定點醫(yī)療機構上一年度職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金月平均結算額。三是細化明確預付金申請、額度核定、申請資金、撥付資金、動態(tài)調整預付額度、實施年度清算收回預付金等具體經(jīng)辦流程。四是在規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構預付金會計核算的基礎上，進一步明確各級財政部門會計核算、醫(yī)保部門與財政部門對賬等相關要求。
??? 三、各統(tǒng)籌地區(qū)在什么情況下可以實施基本醫(yī)保基金預付？
??? 各統(tǒng)籌地區(qū)使用上一年度職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金累計結余計算可支付月數(shù)。
??? 原則上職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余可支付月數(shù)不低于12個月的可實施職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預付，居民醫(yī)保基金累計結余可支付月數(shù)不低于6個月的可實施居民醫(yī)保基金預付。
??? 上年度已出現(xiàn)當期赤字或者按照12個月滾動測算的方法預計本年赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，不實施醫(yī)保基金預付。
??? 四、基本醫(yī)保基金預付流程主要有哪些？
??? 基本醫(yī)保基金預付流程主要有4步：第一步，定點醫(yī)療機構提出預付申請；第二步，醫(yī)保部門審核后商財政部門確定預付醫(yī)療機構范圍及預付金規(guī)模；第三步，一季度前撥付預付金；第四步，每年12月20日前醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構做好預付金對賬核算及清算工作，通過沖抵結算金額或交回支出戶的方式進行清算，12月底前清算完畢。
??? 五、定點醫(yī)療機構申請預付金應具備什么條件？
??? 1.嚴格履行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議相關約定，基本醫(yī)療保險正常結算滿一個自然年度以上，且上一個協(xié)議年度內無被醫(yī)保經(jīng)辦機構作出暫停撥付醫(yī)保費用、中止或解除醫(yī)保服務協(xié)議處理的。
??? 2.財務管理制度健全，經(jīng)營狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機構承諾無財產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書確認的債務、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結等情形。
??? 3.積極配合醫(yī)保部門落實各項醫(yī)保重點工作，包括但不限于開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地、藥品耗材追溯碼信息上傳等醫(yī)保重點任務，連續(xù)12個月內無因上述工作落實不到位被醫(yī)保行政部門約談或通報的情形。
??? 4.積極配合醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管日常檢查、專項檢查、飛行檢查等工作任務，連續(xù)12個月內無被醫(yī)保行政部門處罰的情形，無因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機關的情形。
??? 申請條件可由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門結合年度工作實際制定。
??? 六、預付額度是多少？如何計算調整？
??? 每年預付額度為各定點醫(yī)療機構上一年度的職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金月平均結算額，即預付一個月醫(yī)保基金結算額。
??? 《預付管理辦法》中明確，如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，經(jīng)醫(yī)保部門和財政部門會商后可適度調整預付金規(guī)模。在實施預付時，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可結合DRG/DIP績效評價結果和協(xié)議考核結果對預付金進行動態(tài)調整。
??? 七、定點醫(yī)療機構如何使用和管理預付金？
??? 預付金是為幫助定點醫(yī)療機構緩解醫(yī)療費用墊支壓力、提高醫(yī)療服務能力、增強參保人員就醫(yī)獲得感設置的周轉資金。預付金撥付定點醫(yī)療機構后，主要用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用周轉支出，不得用于醫(yī)療機構基礎建設投入、日常運行、償還債務等非醫(yī)療費用支出。
??? 定點醫(yī)療機構應當單獨設置臺賬管理預付金，嚴格資金使用審批、支出程序，嚴禁借出或挪作他用。
??? 八、哪些情形醫(yī)保經(jīng)辦機構應及時收回預付金？
??? 定點醫(yī)療機構有下列9種情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構應及時收回預付金。對定點醫(yī)療機構逾期未退回預付金的，醫(yī)保經(jīng)辦機構可從醫(yī)保結算費用進行沖抵或啟動核查追繳程序進行收回。
??? 1.被中止或解除醫(yī)保協(xié)議；
??? 2.分立或合并；
??? 3.發(fā)生產(chǎn)權交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導致注銷；
??? 4.有財產(chǎn)被保全；
????5.有未履行完畢生效法律文書確認的運營債務；
??? 6.隱瞞事實、弄虛作假等獲得撥付資格的；
??? 7.違反預付金使用、管理和核算相關規(guī)定；
??? 8.公立醫(yī)療機構未按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材；
??? 9.醫(yī)保服務協(xié)議約定應當收回預付金的其他情形。
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