??? 一、出臺(tái)背景和依據(jù)
??? 《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)精神疾病住院按床日付費(fèi)實(shí)施方案》（合醫(yī)保秘〔2022〕23號(hào)）將于2025年7月1日到期，為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)保基金使用效能，適應(yīng)精神疾病醫(yī)療服務(wù)發(fā)展變化，依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)精神病患者住院按床日付費(fèi)指導(dǎo)方案》（皖醫(yī)保秘〔2021〕106號(hào)），針對(duì)原方案部分內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，修訂形成新版《實(shí)施方案》，自2025年7月1日起正式施行，有效期3年。
??? 二、制定意義和總體考慮
??? 原方案自2022年7月實(shí)施以來(lái)，在減輕患者負(fù)擔(dān)、規(guī)范診療行為等方面發(fā)揮了積極作用，但也存在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期住院段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際成本不匹配，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)期收治精神疾病患者時(shí)面臨成本壓力，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)定性。為進(jìn)一步完善合肥市精神疾病住院醫(yī)保支付體系，契合國(guó)家和省關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的整體規(guī)劃，有必要在原按床日付費(fèi)政策基礎(chǔ)上調(diào)整按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并引入超支費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，保障參保患者的醫(yī)療權(quán)益，確保醫(yī)保基金安全、可持續(xù)運(yùn)行。
??? 三、起草過(guò)程
??? 1.前期調(diào)研。在起草過(guò)程中，調(diào)研定點(diǎn)精神病專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院精神病專科的診療實(shí)際情況，對(duì)近兩年來(lái)本市精神疾病住院治療費(fèi)用數(shù)據(jù)開(kāi)展深入分析，涵蓋各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日均住院醫(yī)藥費(fèi)用、各分段次均費(fèi)用、費(fèi)用構(gòu)成比例等指標(biāo)。同時(shí)梳理并參考省內(nèi)外其他城市付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)原方案內(nèi)容進(jìn)行修改完善，形成修訂稿。
??? 2.征求意見(jiàn)。2025年4月15日至4月18日，4月28日至2025年5月28日，分別完成《實(shí)施方案》初稿向各縣（市）醫(yī)保部門及向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。
??? 3.合法性審查。2025年5月28日，由北京大成（合肥）律師事務(wù)所出具了法律意見(jiàn)書(shū)；2025年5月29日，通過(guò)局內(nèi)法規(guī)處合法性審查。2025年6月11日，正式印發(fā)。
??? 四、工作目標(biāo)
??? 以優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制為核心，推動(dòng)精神疾病住院付費(fèi)模式精細(xì)化管理，提升基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療，更好適應(yīng)新形勢(shì)下的醫(yī)保管理需求與患者就醫(yī)保障需求。
??? 五、主要內(nèi)容
??? （一）總體結(jié)構(gòu)
??? 新制訂《實(shí)施方案》基本保持原《實(shí)施方案》條款結(jié)構(gòu)，共5章。
??? 第一章明確實(shí)施范圍。我市職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）在本市定點(diǎn)精神病專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院精神病專科長(zhǎng)期住院治療的，納入精神疾病住院按床日付費(fèi)范圍。
??? 第二章主要闡述付費(fèi)辦法。包括調(diào)整床日費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)、確定患者自付和基金支付標(biāo)準(zhǔn)、建立超支費(fèi)用合理補(bǔ)虧?rùn)C(jī)制、明確退出規(guī)定的四類情形以及省內(nèi)異地結(jié)算規(guī)定。
??? 第三章主要闡述住院報(bào)銷與結(jié)算。精神疾病患者住院治療，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查并標(biāo)識(shí)身份。住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行在院直接結(jié)算，醫(yī)保基金和個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和個(gè)人分別與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
??? 第四章明確工作要求。包括規(guī)范診療流程、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管。
??? 第五章明確《細(xì)則》解釋權(quán)限、有效期限等。
??? （二）變動(dòng)內(nèi)容
??? 與原《實(shí)施方案》相比，此次主要修改內(nèi)容如下：
??? 1.修改原《實(shí)施方案》第二條第一款，調(diào)整一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。2024年一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行精神疾病按床日付費(fèi)政策，數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)各分段次均費(fèi)用均低于目前的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。目前的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不符合醫(yī)療服務(wù)成本的實(shí)際支出，將一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三段床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的180元、160元、140元調(diào)整為170元、150元、130元。調(diào)整后的床日標(biāo)準(zhǔn)更加貼合實(shí)際，既能保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理運(yùn)營(yíng)，又不會(huì)給醫(yī)保基金帶來(lái)過(guò)大壓力。
??? 2.新增并修改《實(shí)施方案》第二條第四款。
??? 一是新增建立超支費(fèi)用合理補(bǔ)虧?rùn)C(jī)制。為有效控制醫(yī)保基金支出，保障醫(yī)保基金安全，同時(shí)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制費(fèi)用，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用考核為A等級(jí)的，實(shí)施合理超支住院費(fèi)用分段分擔(dān)機(jī)制。具體為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年醫(yī)保基金按項(xiàng)目付費(fèi)超出按床日付費(fèi)10%（含，下同）以內(nèi)的部分，醫(yī)保基金按70%分擔(dān)；超出10%-20%的部分，醫(yī)保基金按50%分擔(dān)；超出20%-30%的部分，醫(yī)保基金按30%分擔(dān)；超出30%以上的，醫(yī)保基金不予支付。
??? 二是增加醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)占比的考核。醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)占比是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否合理控制醫(yī)療費(fèi)用、保障患者利益的重要指標(biāo)。根據(jù)省局文件精神將醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)占比考核與合理超支費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制相結(jié)合，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中，嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目的使用，降低患者的自費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金的使用效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者三方利益的平衡。
??? 3.刪除原《實(shí)施方案》第二條第六款。相關(guān)內(nèi)容并入“第二條第四款”。
??? 4.修改原《實(shí)施方案》第五條。明確政策自2025年7月1日起施行，有效期為3年。為確保分段床日標(biāo)準(zhǔn)全年的一致性，分段床日標(biāo)準(zhǔn)自2026年1月1日起開(kāi)始執(zhí)行。
??? 六、創(chuàng)新舉措
??? 通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、構(gòu)建超支分擔(dān)與自費(fèi)管控雙機(jī)制，破解醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本困境，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三方共贏。
??? 七、保障措施
??? 市醫(yī)保局將持續(xù)加強(qiáng)基金監(jiān)管工作力度，依托醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)，開(kāi)展精神病住院按床日付費(fèi)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析，對(duì)違法違規(guī)套取、騙取醫(yī)保基金行為，嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和相關(guān)協(xié)議嚴(yán)肅處理。
??? 八、下一步工作
??? 按《實(shí)施方案》要求，一是高度重視精神疾病住院按床日付費(fèi)工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，層層明確責(zé)任；二是落實(shí)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建超支分擔(dān)與自費(fèi)管控雙機(jī)制；三是開(kāi)展精神病住院按床日付費(fèi)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析，加強(qiáng)基金監(jiān)管；四是認(rèn)真組織全市各級(jí)醫(yī)保部門做好新老支付政策的銜接和宣傳解釋工作。