粵衛醫函〔2021〕46號
各地級以上市衛生健康局(委），?。ú浚亳v穗醫藥院校附屬醫院，委直屬有關醫院，各省級醫療質量控制中心：
為進一步完善我省醫院評審評價體系，推動醫院評審科學客觀、精準量化，提高醫院管理水平，促進醫院高質量發展，根據《國家衛生健康委關于印發三級醫院評審標準（2020年版）的通知》（國衛醫發〔2020〕26號）要求，我委制定了《三級醫院評審標準（2020年版）廣東省實施細則》，現印發給你們，請遵照執行。
《廣東省衛生健康委關于進一步完善三級醫院（綜合醫院、?？漆t院）等級評審工作的通知》（粵衛醫函〔2020〕106號）中附件1（廣東省三級醫院等級評審前置要求）、附件2（廣東省三級醫院等級評審數據評價辦法）自本通知印發之日起廢止。
聯系人：姚瑞潔，聯系電話：020-83836457。
廣東省衛生健康委
2021年4月29日
三級醫院評審標準（2020年版）廣東省實施細則說明
我委結合廣東實際，遵循“標準只升不降，周期全程追蹤”的原則，對國家衛生健康委《三級醫院評審標準（2020年版）》（以下簡稱《國家標準》）進行補充，制定了《三級醫院評審標準（2020年版）廣東省實施細則》（以下簡稱《實施細則》），《實施細則》共設3個部分107節676條標準和監測指標。適用于三級綜合醫院，二級醫院可參照使用。
一、第一部分為前置要求部分。我省在《國家標準》的基礎上，結合我省情況，新增5條標準，2條為延續我省原標準的信息化建設前置要求，3條為監督管理的前置要求，共3節30條。醫院在評審周期內發生一項及以上情形的，延期一年評審。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。旨在進一步發揮醫院評審工作對于推動醫院落實相關法律法規制度要求和改革政策的杠桿作用。 ?
二、第二部分為醫療服務能力與質量安全監測數據部分。共設5章76節449條638個監測指標。內容包括醫院資源配置、質量、安全、服務、績效等指標監測、DRG評價、單病種和重點醫療技術質控等日常監測數據。第一章是資源配置與運行數據指標，共5節16條34個監測指標。第二章是醫療服務能力與醫院質量安全指標，共3節46條56個監測指標。第三章是重點專業質量控制指標，共13節141條219個監測指標。第四章是單病種（術種）質量控制指標，共52節213條213個監測指標，為推動醫院積極開展單病種信息上報工作，新增“病例上報率”和“上報病種覆蓋率”等指標。第五章是重點醫療技術臨床應用質量控制指標，共3節33條116個監測指標。
此部分為通過對客觀指標的采集定量評價為主，各醫療機構要保證客觀數據的真實性，涉及到數據核查存在問題的，視情節嚴重程度，予以懲罰性扣分直至按照“第一部分前置要求”中第二節第五條采取“一票否決”處理。單病種（術種）、限制類技術、器官移植技術等根據評審醫院實際開展技術情況進行評審。
三、第三部分為現場檢查部分。我省在《國家標準》的基礎上，新增4節14條標準，增加重癥醫學科、高壓氧艙、康復科、2021年國家十大醫療質量安全改進目標現場檢查標準，共設28節197條389款標準。用于對三級醫院實地評審以及醫院自我管理和持續改進。
四、賦分與計分規則
一是等級判定標準。實行千分制，第一部分前置要求實行一票否決，不占分數；第二部分在評審綜合得分中的權重占60%，總分為600分；第三部分在評審綜合得分中的權重占40%，總分為400分。采取“總分和第三部分相結合”的方式，判定相應等次必須同時滿足以下兩個條件：甲等：總分不少于900分，第三部分不少于360分；乙等：總分不少于800分，第三部分不少于320分；丙等：總分不少于700分，第三部分不少于280；總分低于700分，或第三部分不滿足丙等以上條款要求的，判定為不合格，按未定等管理。
二是賦分規則。第二部分計分規則遵循規模類和配比類指標采用“全或無”原則，連續監測指標采用“區間賦分兼顧持續改進”原則。第三部分計分規則。取消原《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》中PDCA循環（將質量管理分為計劃、執行、檢查、處理四個階段）賦分規則，采用指標符合率計算分數。
五、數據采集方式
我委依托全民健康數據平臺建立三級醫院評審信息化平臺?？赏ㄟ^信息化方式直接采集數據來源包括國家醫療質量管理與控制信息網（NCIS）、國家單病種質量監測平臺、全國醫院質量監測系統（HQMS）、國家公立醫院績效考核管理平臺、中國人體器官分配與共享計算機系統（COTRS)、肝臟移植登記注冊系統、腎臟移植登記注冊系統、心臟移植登記注冊系統、肺臟移植登記注冊系統、醫療技術管理備案信息系統、廣東省醫政管理系統、廣東省衛生健康統計信息網絡直報系統等。各醫療機構要重視相關信息系統數據填報的準確性、及時性、完整性，不斷加強信息化建設，規范病歷書寫，提高病案首頁填報質量，為本機構參加醫院評審奠定基礎。暫不可通過信息化方式直接采集的由醫療機構在三級醫院評審信息化平臺進行填報。
六、?？漆t院細則
專科醫院評審將根據專科特點，從中選取部分適合?？漆t院的指標進行評審，相關細則另行制定。