自貿區欽州港片區組織人社局，各縣（區）醫保局，市醫保中心，市直各定點醫療機構：
??? 根據《廣西醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《欽州市醫療保障定點醫療機構服務協議（2022年）》等要求，2023年2月7-15日，我局組織人員對全市二級及以上定點醫療機構進行2022年度績效考核，現將有關情況通報如下：
一、基本情況
本次考核人員由市醫保局及局屬單位科室骨干人員組成，分兩個小組對市內7家三級醫院、17家二級醫院及欽州港區2家一級醫院開展考核，其中，第一組負責考核部分市直定點醫療機構（市一醫院、市中醫醫院、市中西醫結合醫院及龍灣院區）、靈山縣、欽南區及欽州港區共14家定點醫療機構（靈山縣精神病醫院單獨運行僅2個月合并在靈山縣第二人民醫院一起考核;市一醫院欽州港區分院全年收治新冠病人合并在市一醫院考核）；第二組考核部分市直定點醫療機構（市二醫院、市婦幼保健院、市精神病醫院）和浦北縣、欽北區共13家定點醫療機構。
根據考核結果，得分在90分以上的定點醫療機構有7家，占25.93%；得分在80分以上有17家，占62.96%；得分低于80分有3家，占11.11%。其中，得分最高的前三家醫療機構分別為：市二醫院、市中醫醫院、市精神病醫院，得分最低的三家醫療機構分別為：浦北達康醫院、欽南區人民醫院、靈山縣第四人民醫院。得分情況詳見《欽州市2022年度二級以上定點醫療機構績效考核情況統計表》（附件）。
二、指標完成情況
本次考核共設一級指標7個，包括基礎情況、就醫管理、醫療質量管理、醫療費用結算管理、基金監管、社會信用、扣分項；二級指標共10個，三級指標共53個，總分100分，加分5分。在53個三級指標中，第27個考核指標（門/急診均次費用）、第31個考核指標（高編、高靠率）因其他原因未列入本次考核內容，均計得分6分。
（一）基礎管理。本項設三級考核指標共9個，序號為第1-9，滿分10分。
被考核機構均重視醫保工作，成立有醫保管理組織機構，制定有醫保管理制度，組織開展了醫保相關政策宣傳、培訓，財務和藥品耗材管理基本符合要求，醫保醫師信息基本做到及時維護。
主要扣分點:一是制度建設方面，部分定點醫療機構制定的醫保管理制度內涵不足，缺乏醫保管理的內容，少數醫療機構使用醫療管理替代醫保管理；二是醫保政策培訓方面，部分定點醫療機構培訓覆蓋率不足，佐證材料只反映培訓到醫院中層以上的人員，沒有覆蓋到90%人員；三是年度醫療費用分析報告缺乏邏輯性，內容不科學、不完整，參考利用價值不大。
（二）信息管理。本項設三級考核指標3個，序號為第10-12，滿分4分。
大部分被考核機構均有科室或人員負責信息管理工作，建立有較為完善的醫院信息管理系統，重視計算機網絡安全，用于醫保結算的計算機基本做到專網、專機、專用。
主要扣分點：一是部分定點醫療機構沒有制定信息科的管理權限，缺乏對信息化在源頭上的監管；二是個別定點醫療機構沒有安裝防火墻及殺毒軟件，醫保結算的計算機可登錄互聯網，存在較大的安全風險。
（三）就醫管理。本項設三級考核指標12個，序號為第13-24，滿分23分。
大部分被考核機構基本能夠堅持依法執業，基本做到合理診療，基本建立對就診人員參保身份核驗制度，較好地執行處方和病歷管理規范。
主要扣分點：一是應用推廣醫保電子憑證工作相對滯后，27家被檢機構中僅1家（欽北區婦幼保健院）得分，其余醫療機構沒有按規定完成醫保電子憑證結算三級醫療機構不低于50%、二級以下各類醫療機構不低于30%的指標要求；二是就診人員參保身份核驗工作缺乏可操作流程，身份核驗工作不夠細致；三是定點醫療機構仍普遍地存在檢查、治療、用藥、收費結算不夠規范的問題；四是雙向轉診制度落實不到位，下轉人數普遍較少。
（四）醫療質量管理。本項設三級考核指標9個，序號為第25-34，滿分28分，其中，第27個考核指標（門/急診均次費用增幅）因涉嫌限制醫療服務問題被清理、第31個考核指標（高編/高靠率）因年終需組織專家評審后定，此兩項不作為檢查扣分項。
被考核機構普遍注重醫療醫保質量管理，基本按“四合理”制度提供診療服務，重視DRG支付方式改革，DRG入組率較高。
主要扣分點：一是住院人次人頭比高，這些定點醫療機構依然存在重復住院問題；二是住院費用中統籌基金支付比例降低，這些定點醫療機構住院病人個人負擔較重；三是不合理低倍率病例占比高，這些醫療機構住院指征把關不嚴格，輕癥住院病人多。
（五）結算管理。本項設三級考核指標4個，序號為第34-37，滿分為10分。
大部分被考核機構均可堅持醫保費用結算清單制度，基本按照醫保“三目”要求收費及結算，基本按規范開展門診特殊慢性病管理和外傷審批管理，未發現有虛假住院、冒名住院、掛床住院等情形，未發現有無指征收入重癥監護病房的情形。
主要扣分點：一是部分醫療機構住院病人病案管理缺乏規范要求，病案中缺失的內容較多；二是部分醫療機構對外傷病人第三方責任的審核制度不夠嚴謹，對外傷細節審核及描述不全面、不細致，存在較多的漏洞。三是部分醫療機構門診慢性病管理制度不夠完善，沒有結合本機構的醫療業務情況制定，如個別二級醫療機構允許取得中級職稱的人員審批慢性病。
（六）協議處理。本項設三級考核指標7個，序號為第38-44，滿分為13分。
考核年度內大部分定點醫療機構重視協議管理，積極履行協議約定，基本能服從、配合各級醫保部門管理，沒有發現嚴重違規和抗拒檢查等問題，沒有醫療機構受到被解除協議的處理。
主要扣分點：一是被醫保部門約談的定點醫療機構有13家，占被檢機構總數44.83%；二是被醫保部門責令整改的定點醫療機構有7家，占被檢機構總數24.14%；三是被醫保部門通報的定點醫療機構有6家，占20.69%；四是被醫保部門暫停服務協議處理的定點醫療機構有2家，占6.90%。
（七）行政處罰。本項設三級考核指標2個，序號為第45-46，滿分5分。
2022年度被考核的定點醫療機構沒有出現因違反醫保相關規定被醫保行政部門警告、罰款的行政處罰情形。
本項沒有扣分點。
（八）刑事追究。本項設三級考核指標1個，序號為第47，滿分3分。
考核年度內，29家被考核機構沒有發生因欺詐騙保受到追究刑事責任的情況。
本項沒有扣分點。
（九）社會監督。本項設三級考核指標4個，序號為第48-51，滿分6分。
考核年度內，被考核機構沒有發生重大醫保違規事件引發負面輿情，現場對就診的醫保患者調查滿意度達到90%以上。
主要扣分點：根據衛生健康部門和市場監管部門來函提供的年度內執法檢查情況，有9家定點醫療機構被給予警告、罰款等行政處罰，占被檢機構總數的31.03%。
（十）加分鼓勵。本項設三級考核指標2個，序號為第52-53，滿分為5分。
2022年度內通過開展自查自糾，共有5家定點醫療機構開展自查并主動清退違規費用得到加分鼓勵，分別是欽州市精神病醫院、靈山縣人民醫院、浦北縣中醫醫院、浦北縣人民醫院。
浦北縣人民醫院在自治區衛生健康委門戶網站上發表題為“黨委開展2022年全民國家安全教育日暨醫保基金監管集中宣傳月主題日活動”新聞動態，得到加0.2分鼓勵。
三、主要工作特色和亮點
（一）移動支付方式便民利民。市第一人民醫院開通診間支付、小程序支付、自助機繳費、人工窗口繳費、手機移動支付等多種移動支付功能，讓信息多跑路，病人少跑腿。
（二）信息化推動醫保管理進一步規范化。市中醫醫院建立了醫保智能系統，對醫保限制項目及用藥情況進行“事前”審核提醒，促進醫保管理服務進一步規范。
四、主要存在問題
（一）規章制度建設不夠完善。部分定點醫療機構制定的醫保管理規章制度內涵不足，沒有體現履行醫保管理及醫保協議的內容，缺乏操作性。部分定點醫療機構未制定和實施DRG績效考核管理方案，少數定點醫療機構使用醫院績效考核分配方案替代DRG績效考核方案。
（二）醫保政策培訓及宣傳不到位。部分定點醫療機構不夠重視醫保政策宣傳和培訓，宣傳內容及形式單一，培訓工作不夠扎實，培訓內容覆蓋面不足，沒有覆蓋到90%的衛生技術人員。
（三）醫保人員身份審核不嚴謹。部分定點醫療機構對就醫人員的身份審核缺乏操作流程，審核工作不夠嚴謹，如少數定點醫療機構的住院病人在收費處辦理入院手續后，沒有再要求住院醫師和護士進行身份的審核；部分醫師對外傷病人的第三方責任審核描述不夠詳盡，缺乏邏輯性，存在不少漏洞；大部分醫療機構使用的醫保電子憑證就醫結算比例偏低，沒有達到自治區規定的三級醫療機構50%以上、二級及以下醫療機構30%以上的目標要求。
（四）普遍存在不規范診療及結算。定點醫療機構違規使用醫保基金問題禁而不止，普遍不同程度地存在輕癥住院、不合理檢查、過度中醫治療、不規范用藥及重復收費多收費等醫保違規問題。
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五、下一步工作建議
????（一）進一步健全完善醫保管理制度。進一步梳理醫保管理規章制度，完善具體操作流程，細化管理措施，要從規范研究制定出臺規章制度入手，推動醫保管理制度化、規范化。
（二）加強協議履行管理。將醫保協議內容納入醫務人員年度培訓的重要課程，使協議內容盡人皆知、協議履約人人自覺參與。
（三）加強信息化建設。進一步推動醫保信息化建設，加快電子醫保碼應用、移動支付應用、醫保事前事中監管等信息化建設，發揮信息化在醫保管理中的基礎性作用。
（四）強化醫保政策宣傳培訓。繼續加大醫保政策宣傳培訓力度，宣傳工作要求“新”，培訓工作要求“實”，切實提高群眾政策知曉率。
（五）注重問題分析和整改。督促各定點醫療機構對存在問題進行分析研究，舉一反三，落實整改措施，推動醫保制度健康可持續發展。
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附件：欽州市2022年度二級及以上定點醫療機構績效考核
情況統計表
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欽州市醫療保障局
2023年3月8日
附件
欽州市2022年度二級及以上定點醫療機構
績效考核情況統計表
|
序號
|
定點醫療機構名稱
|
得分
|
序號
|
定點醫療機構機構名稱
|
得分
|
|
1
|
欽州市第二人民醫院
|
91.6
|
15
|
欽北區婦幼保健院
|
87.0
|
|
2
|
欽州市中醫醫院
|
91.1
|
16
|
欽州市中西醫結合醫院
|
86.6
|
|
3
|
欽州市精神病醫院
|
90.6
|
17
|
浦北縣中醫醫院
|
86.5
|
|
4
|
靈山縣第二人民醫院
（靈山縣精神病醫院）
|
90.6
|
18
|
靈山縣中醫醫院
|
83.0
|
|
5
|
靈山縣人民醫院
|
90.5
|
19
|
欽北區人民醫院
|
82.8
|
|
6
|
欽州市第一人民醫院
（含市一醫院港區分院）
|
90.2
|
20
|
靈山愛爾眼科醫院
|
82.0
|
|
7
|
欽州市婦幼保健院
|
90.0
|
21
|
欽州寶順醫院
|
81.6
|
|
8
|
浦北城南眼科醫院
|
89.9
|
22
|
欽州愛爾眼科醫院
|
81.5
|
|
9
|
靈山縣紅十字會醫院
|
88.1
|
23
|
浦北縣第三人民醫院
|
81.1
|
|
10
|
靈山縣婦幼保健院
|
88.1
|
24
|
欽州心家精神病醫院
|
80.5
|
|
11
|
欽州港濱海醫院
|
88.0
|
25
|
靈山縣第四人民醫院
|
78.8
|
|
12
|
浦北縣人民醫院
|
88.0
|
26
|
欽南區人民醫院
|
78.0
|
|
13
|
欽州金太陽康復護理院
|
87.8
|
27
|
浦北達康醫院
|
75.3
|
|
14
|
浦北縣婦幼保健院
|
87.5
|
|
|
|