??? 近日，甘肅省隴南市徽縣醫療保障局發布了2025年第三期典型案件，曝光了3起關于藥品追溯碼重復掃碼典型案例。在公布的典型案例中，徽縣康之林藥品零售有限責任公司因消積化滯片二次掃碼銷售行為被查處。該藥店對同一追溯碼重復掃碼結算，違規套取醫保基金99元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》及《隴南市定點零售藥店醫療保障服務協議》，監管部門作出四項處理決定：約談法定代表人；追回違規基金99元；處以兩倍罰款（198元）；責令自查整改并提交報告。
??? 這個看似簡單的案例，背后卻凝聚著中國醫保藥品追溯體系建設的巨大努力。2025年6月，國家醫保局公布的最新數據顯示，全國每天約有500萬人次通過藥品追溯碼核驗藥品真偽，這個數字仍在持續增長。從城市到鄉村，從三甲醫院到社區藥店，這張由數字編碼織就的安全網，正在深刻改變我國藥品流通的監管格局和14億人的用藥習慣。
??? 黑色產業鏈觸發新一輪醫保基金監管革命
??? 此前，央視曝光了武漢市某些醫院、藥店以及藥販子與參保人員共同構建的“回流藥”購買和銷售鏈條背后的黑幕。此次事件是繼去年10月哈爾濱四家藥店因使用偽造處方進行醫保欺詐案件后，又一次引起公眾廣泛關注的類似案例。
??? 報道指出，在武漢的這起案件中，涉案人員已被依法控制； 武漢市醫保局終止了與涉事藥店的醫保合作協議，并派遣專門的工作組對這些定點藥店展開調查；國家醫保局則在湖北省全面加強打擊倒賣“回流藥”及套現等騙取醫保基金的行為。藥品倒賣回流的問題由來已久，自公費醫療時期就已存在，即便是在醫保制度普及之后，這一問題依舊未得到徹底解決。
??? 藥品領域的倒賣回流問題是一個歷史頑疾，從公費醫療時代就存在，醫保普及之后也仍然存在。藥店和參保人合謀違法進行“醫保取現”，參保人用醫保卡在藥店購買藥品，收藥人打折回收，這些藥品再經過層層轉手，最終會銷售到醫院、診所等機構，機構再銷售給其他患者，因此被稱為“回流藥”。
??? 回流藥案件中不乏“大案”，嚴重威脅公眾的用藥安全和醫保基金的安全。比如前述哈爾濱4家藥店因涉嫌大規模偽造特藥處方，涉及的金額超億元。國家醫保局2025年專項整治數據顯示，單盒抗癌藥的非法流轉可產生300%以上的暴利，而傳統的監管手段對此幾乎束手無策。
??? 藥品追溯碼的全面應用，為這一困局提供了技術解法。這個由20位數字字母組成的“電子身份證”，如同藥品的基因密碼，記錄著從生產到消費的全生命周期信息。2025年新修訂的《藥品管理法實施條例》明確規定，所有醫保藥品必須“一物一碼”，未賦碼藥品不得銷售。在技術層面，追溯碼系統采用“三端協同”架構：生產企業負責賦碼，流通企業負責傳碼，醫療機構負責驗碼，所有數據最終與國家醫保平臺實時對接。這種設計使得藥品流向完全透明化，任何異常流通行為都無所遁形。
??? 值得關注的是，國家醫保局此前已發布通知，要求自?2025年7月1日起?，藥品銷售時必須按要求掃碼方可進行醫保基金結算。對于此前已采購但未附追溯碼的藥品，將列入“無碼庫”管理，在過渡期內暫允許進行醫保結算。進一步地，?到2026年1月1日?，所有醫藥機構都必須實現藥品追溯碼信息的?全量采集上傳?。屆時，零售藥店還須在顧客購藥小票上清晰顯示藥品追溯碼信息。
??? 與此同時，?近期?國家醫保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部等多個部門，正在全國范圍內聯合開展醫保基金管理突出問題專項整治行動。此次專項整治將“藥品追溯碼異常”線索作為?重要抓手?，旨在對定點醫藥機構涉嫌倒賣“回流藥”等突出問題進行全面排查。
??? 隨著藥品追溯碼強制掃碼結算政策的推進，疊加本次聚焦追溯碼的多部門聯合專項整治，這也意味著?從今年7月1日起?，我國醫保基金監管已正式邁入依托追溯碼進行?強監管的新時代?。
??? 大數據賦能下的監管新格局
??? 藥品追溯碼的廣泛應用，為藥品安全筑起了一道技術防線；而真正推動監管全面升級的關鍵力量，則是大數據技術的深度應用。如果說追溯碼是“電子身份證”，那么大數據就是一把打開數據迷宮的“智能鑰匙”，讓隱藏在海量信息中的違規線索無所遁形，實現醫保基金監管的“無死角”。
??? 近年來，隨著全國統一的醫保信息平臺逐步建成，醫保監管正加速邁入智能化、精準化的新階段。特別是在對定點醫藥機構的監管中，大數據技術展現出強大的支撐能力，成為打擊欺詐騙保行為的重要工具。
??? 通過整合定點醫療機構和藥店的醫保結算數據、藥品進銷存數據、診療記錄等信息，醫保部門可以借助大數據分析技術，構建起覆蓋全國的“數據網”。這些原本零散、孤立的數據，在算法模型的挖掘下呈現出規律性特征，從而幫助監管部門識別異常行為，鎖定可疑線索，提升風險預警能力。
??? 國家醫保局自2022年起，依托全國統一的醫保信息平臺，建立了反欺詐數據監測專區，并陸續開發出多個大數據模型，包括“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”以及“重點藥品監測分析”等。這些模型的應用，顯著提升了發現問題的能力。例如，通過對就診頻次、用藥結構、處方來源等維度進行交叉比對，系統能夠快速篩查出一批高風險機構和人員，為后續執法提供精準方向。
??? 在大數據時代，任何違法違規行為都會留下數字痕跡。這一觀點在實際監管中得到印證。2024年，醫保飛行檢查工作更加注重數據驅動，例如利用“限制性別類診療、檢查、用藥”模型發現異常情況，成功追回醫保基金近3200萬元。這充分說明，大數據不僅提高了監管效率，也增強了打擊騙保的針對性與實效性。
??? 此外，國家醫保局曾在公開場合披露：僅用一周時間，就完成了對全國42萬余家定點醫療機構、共計38億條數據的篩查分析，迅速鎖定大量可疑線索，極大提升了監管效能。這種速度和規模，是傳統人工核查手段難以企及的。
??? 在智能審核與監控方面，醫保部門也已建立起全流程的智能監控體系。通過智能監控子系統，實時采集并動態分析醫保結算數據，系統可自動識別虛構就診、重復開藥、不合理診療等欺詐騙保行為，做到事前預警、事中干預、事后追溯的閉環管理。數據顯示，2022年全國通過智能監控拒付和追回的資金達38.5億元，充分體現了技術賦能帶來的治理紅利。
??? 不難發現，大數據技術正在重塑醫保監管格局。它不僅突破了傳統監管模式的局限，實現了從“人海戰術”向“智慧監管”的轉變，更有效保障了醫保基金的安全運行。未來，隨著人工智能、區塊鏈等新興技術的融合應用，醫保監管將邁向更高水平的智能化、精細化，為守護人民群眾的“救命錢”提供堅實保障。
??? 全民參與的用藥、基金安全防線
??? 藥品安全不僅是政府和監管部門的責任，更需要每一位參保人、醫藥從業者乃至全社會的共同參與。隨著藥品追溯碼體系和大數據監管手段的不斷完善，公眾在醫保基金守護中的角色也日益凸顯，一場全民共建、共治、共享的用藥安全防線正在逐步形成，主要體現在以下幾個方面：
??? 一是參保人的主動監督意識正在不斷增強。過去，許多群眾對醫保基金的使用缺乏關注，甚至存在“醫保卡是自己的錢”這樣的誤解，導致一些不法分子有機可乘。而如今，隨著國家對醫保騙保行為的持續曝光與普法宣傳的深入，越來越多的參保人開始意識到：醫保基金是全體人民的“救命錢”，每一筆不當使用都可能損害公共利益。尤其是在藥品追溯碼普及之后，群眾購藥時可通過掃碼查看藥品來源信息，若發現異常即可向監管部門舉報，成為維護藥品安全的重要“哨兵”。
??? 二是醫藥從業人員的守法合規意識也在不斷提升。藥店經營者、醫生、藥師等作為醫保基金使用的直接參與者，其行為直接影響基金的安全運行。近年來，隨著監管技術的升級，特別是藥品掃碼核驗、智能監控系統的全面應用，任何一次違規操作都可能被系統記錄并追蹤。這種“陽光化”的監管環境，不僅提升了行業的自律水平，也讓誠信經營成為從業者的自覺選擇。
??? 與此同時，社會各界力量的廣泛參與也為醫保治理注入了新動能。媒體通過深度報道揭露違法行為，為公眾敲響警鐘；行業協會加強行業規范建設，推動企業自查自糾；科技公司提供技術支持，助力構建更加完善的藥品追溯體系；高校和研究機構則通過政策研究和數據分析，為監管決策提供智力支撐。多方協作、多元共治的局面正在加快形成。
??? 更重要的是，信息化平臺的開放也為全民監督提供了便捷渠道。例如，多地醫保部門已開通微信小程序或APP，支持公眾查詢藥品溯源信息、舉報可疑行為、反饋就醫購藥體驗等。這種“指尖上的監督”大大降低了公眾參與門檻，讓每個人都能成為醫保基金的守護者。
??? 寫在最后：藥品安全，關乎人民健康，關系醫保基金可持續運行，是國家治理體系和治理能力現代化的重要體現。近年來，從“回流藥”鏈條的曝光到藥品追溯碼制度的全面落地，從大數據智能監管平臺的構建到全民共治機制的逐步形成，我國藥品監管體系正在經歷一場深刻的技術變革與制度重構。
??? 可以說，中國醫保監管已經進入一個全新的時代——一個由制度驅動、技術支撐、社會協同構成的現代治理新時代。在這個時代里，藥品不再是簡單的商品，而是承載著公共信任的生命保障；醫保基金也不再是模糊的數字，而是億萬群眾的共同財富。
??? 展望未來，隨著人工智能、區塊鏈、物聯網等前沿技術的深入融合，藥品監管將進一步邁向智能化、精細化、全周期化。我們有理由相信，在政府主導、技術賦能、全民參與的共同努力下，一個更加透明、高效、安全的醫保生態正在加速成型，為守護人民群眾的“救命錢”提供堅實保障，也為全球藥品安全治理貢獻出中國智慧與中國方案。