為加強定點醫(yī)藥機構相關人員支付資格管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人合法權益，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)〈醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知〉》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號），省醫(yī)保局會同省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局聯(lián)合制定了遼寧省定點醫(yī)藥機構相關人員支付資格管理實施細則（試行）。
??一、出臺背景
??《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）要求“完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員”。《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）要求，“對相關責任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格”。2024年8月，國家醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員支付資格管理制度的指導意見》，文件明確了管理對象，國家以及省、市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門的工作責任，管理流程，申訴渠道以及監(jiān)管措施，制定了登記備案要求以及記分規(guī)則。
??省醫(yī)保局會同省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局結合國家支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程，對記分規(guī)則、修復機制、以及時限進一步細化明確，制定了遼寧省定點醫(yī)藥機構相關人員支付資格管理實施細則（試行）。
??二、主要內(nèi)容
??《遼寧省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》共分為總則、協(xié)議管理、登記備案、記分規(guī)則、記分結果應用、修復機制、異議申訴和附則8章35條。 ?
??第一章總則，共7條。主要明確了制定依據(jù)、醫(yī)保相關人員支付資格主體分類及責任，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督、定點醫(yī)藥機構等部門職責。
??第二章協(xié)議管理，共3條。明確了醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議主要內(nèi)容，包括：記分管理、信息化建設、登記備案、審核結算、登記備案、服務承諾、狀態(tài)維護、醫(yī)保費用申報等。
??第三章登記備案，共7條。主要明確了定點醫(yī)藥機構登記備案信息業(yè)務編碼維護、登記備案狀態(tài)、登記備案人員等具體流程及時限。
??第四章記分規(guī)則，共6條。主要明確了醫(yī)療保障部門職責、醫(yī)保相關人員責任程度認定、醫(yī)保相關人員記分依據(jù)等內(nèi)容。
??醫(yī)療保障部門全面綜合考慮有關因素，對涉及醫(yī)保基金金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關責任人員進行責任認定記分。記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點，相關責任人員根據(jù)責任認定為一般責任人、重要責任人和主要責任人，對應記分檔次從低到高記分。按照負面情形分4檔，最高為12分。根據(jù)行為性質(zhì)和負有一般責任、重要責任、主要責任的程度，分別計1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。
??第五章記分結果應用，共5條。主要明確了針對醫(yī)保相關人員記分情況采取的懲戒方式，以及經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構相應處理措施。
??醫(yī)保經(jīng)辦機構依據(jù)記分情況，應對醫(yī)保相關人員采取以下措施：一個自然年度內(nèi)記分累計達到3-5分的，由定點醫(yī)藥機構進行談話提醒；累計達到6-8分的，由經(jīng)辦機構對責任人員進行談話提醒，組織學習；達到9-11分的暫停支付資格1-3個月，一次性記滿9-11分的暫停支付資格3-6個月；累計達到12分的，終止支付資格終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案，一次性記滿12分的終止支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??第六章修復機制，共3條。主要明確了醫(yī)保相關人員記分修復恢復相關情形、修復恢復申請材料、不予修復恢復情形、修復恢復申請核實以及時限等內(nèi)容。
??醫(yī)保相關人員積極整改違法違規(guī)行為、消除不良社會影響后，符合規(guī)定條件的，可以按照規(guī)定程序向經(jīng)辦機構提出申請，開展記分修復。一次性記滿12分的，不予修復。修復途徑包括線上線下學習培訓、參與醫(yī)保政策宣傳活動以及參與醫(yī)保基金使用監(jiān)督檢查等。
??第七章異議申訴，共2條。醫(yī)保相關人員陳述申辯權益、異議申請程序以及時限等內(nèi)容。
??定點醫(yī)藥機構或相關責任人員對責任認定或作出的記分、登記備案狀態(tài)等存在異議的，可以向經(jīng)辦機構提出書面申訴及證明材料。
??第八章附則，共2條。主要明確了實施日期等。