現(xiàn)對《遂寧市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》）有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
??? 一、起草背景及過程
??? 為進(jìn)一步規(guī)范全省職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病管理，完善全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及待遇標(biāo)準(zhǔn)，省醫(yī)保局聯(lián)合財政廳印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號），按照全省工作要求和基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌安排部署，市醫(yī)保局結(jié)合遂寧實(shí)際起草了《實(shí)施細(xì)則》。
??? 二、主要內(nèi)容及要點(diǎn)
??? 《實(shí)施細(xì)則》共分為八章。即：總則、病種管理、病種認(rèn)定、待遇保障、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督管理、附則。
??? （一）總則
??? 按照《四川省醫(yī)療保障局?四川省財政廳關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號）及《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于印發(fā)四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)的通知》（川醫(yī)保中心發(fā)〔2024〕2號）等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《實(shí)施細(xì)則》。
??? 本《實(shí)施細(xì)則》所稱門診慢特病，是指長期或終身需要在門診治療的慢性病、特殊疾病，在確保醫(yī)保基金收支平衡、風(fēng)險總體可控的前提下，將治療門診慢特病發(fā)生的門診費(fèi)用納入我市基本醫(yī)療保險基金支付范圍。門診慢特病實(shí)行分類管理，病種范圍統(tǒng)一按照《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種庫》（以下簡稱《省病種庫》）的規(guī)定執(zhí)行。病種及其認(rèn)定依據(jù)統(tǒng)一按照《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》的規(guī)定執(zhí)行。
??? （二）病種管理
??? 我市按照門診慢特病病種特點(diǎn)及診療規(guī)范不同，分門診慢病和門診特病兩類。市醫(yī)療保障行政部門不再自行新增全省病種范圍外的病種，與《省病種庫》病種保持一致，統(tǒng)一按全省病種確定的名稱執(zhí)行。我市原已認(rèn)定的門診慢特病不再重新認(rèn)定，原已認(rèn)定的門診慢特病不屬于《省病種庫》病種的，繼續(xù)享受待遇，但不再新增認(rèn)定。（全省明確了統(tǒng)一的門診慢特病病種62種；亞類病種85種）
??? （三）病種認(rèn)定
??? 我市門診慢特病認(rèn)定管理。參保人在符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請門診慢特病病種認(rèn)定。全市認(rèn)定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時符合以下條件：（1）二級及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（2）具有主治醫(yī)師及以上職稱的相應(yīng)病種專業(yè)的醫(yī)師；（3）具備向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時上傳門診慢特病病種待遇認(rèn)定結(jié)果的信息系統(tǒng)；（4）具備與相應(yīng)病種待遇認(rèn)定有關(guān)的其他條件。
??? 我市門診慢特病申請資料。參保人員申請門診慢特病病種待遇認(rèn)定，需提供以下資料：（1）社保卡或醫(yī)保電子憑證或有效身份證件；（2）《遂寧市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇認(rèn)定信息表》；（3）符合門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料，并且出具病歷資料的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不低于二級。
??? 本《實(shí)施細(xì)則》明確，對省內(nèi)各地（市、州）均已納入門診慢特病保障的病種，省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)各地區(qū)互認(rèn)。全市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將門診慢特病認(rèn)定工作下沉到符合條件的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，對門診慢特病認(rèn)定和診療服務(wù)工作實(shí)行協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確認(rèn)定和診療的病種范圍、認(rèn)定責(zé)任、違約責(zé)任等內(nèi)容條款。承擔(dān)門診慢特病認(rèn)定機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)名單由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會公布。按照自愿申請、全市通辦原則，參保人可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的全市范圍內(nèi)符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出認(rèn)定辦理申請。
??? （四）待遇保障
??? 參保人在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種，且符合臨床診療規(guī)范以及國家和省市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用納入報銷范圍。醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)行限額報銷，門診慢病報銷不計起付線，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院住院報銷比例報銷。職工門診慢病每個病種每人每年報銷限額為1800元，每增加一個病種增加200元，年度報銷限額為2200元。居民門診慢病每個病種每人每年報銷限額為1000元，每增加一個病種增加200元，年度報銷限額為1400元。符合門診特病治療目錄的門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。門診特病報銷不計起付線，住院報銷一年只收一次起付線。參保人在二級及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診特病治療，認(rèn)定病種所產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險政策報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保按二級醫(yī)院住院報銷比例報銷，居民按二級乙等醫(yī)院住院報銷比例報銷。
??? 我市原門診慢性病病種在全省門診慢特病病種庫中屬于門診特病病種的，調(diào)整為門診特病病種，參?；颊哚t(yī)保待遇按我市門診特病政策執(zhí)行。我市原門診重癥疾病病種在全省門診慢特病病種庫中屬于門診慢病病種的，調(diào)整為門診慢病病種，參?；颊哚t(yī)保待遇按我市門診慢病政策執(zhí)行，原門診重癥疾病病種醫(yī)保待遇繼續(xù)執(zhí)行至2025年12月31日止。
??? （五）就醫(yī)管理
??? 我市門診慢特病統(tǒng)籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種，且符合臨床診療規(guī)范以及國家和四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。不符合門診慢特病臨床診療規(guī)范的其他醫(yī)療費(fèi)用，不納入支付范圍。符合長期處方條件的，按長期處方規(guī)定執(zhí)行。單行支付藥品和高值藥品，不納入門診慢特病費(fèi)用保障范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? （六）費(fèi)用結(jié)算
??? 本《實(shí)施細(xì)則》明確，符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供門診慢特病醫(yī)藥服務(wù)，醫(yī)藥費(fèi)用（包括異地就醫(yī)費(fèi)用）實(shí)行直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，門診慢特病患者可墊付后（原則上6個月內(nèi)）回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工結(jié)算。
??? （七）監(jiān)督管理
??? 市級醫(yī)療保障部門按照基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌統(tǒng)一安排和要求，負(fù)責(zé)全市門診慢特病保障政策的制定、組織實(shí)施和指導(dǎo)監(jiān)督。全市各級財政部門對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督。全市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診慢特病保障政策的經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
??? （八）附則
??? 本《實(shí)施細(xì)則》自公布之日起30日后施行，有效期5年。